Охорона здоров'я за кордоном

Пилипцевич Н.Н. и др. Зарубежный опыт реализации различных моделей финансирования здравоохранения (обзор литературы) // Вопр. организ. и информатиз. здравоохранения.- 2000.- №1.- С.47-70

(Часть материала взята из статьи Юркина Г. Германия - страна с развитой системой медицинского страхования // Врач. - 2000. - № 11. - С.34-35)

Характер и содержание системы здравоохранения во многом определяются господствующей в обществе социальной философией, а также отражают заинтересованность государства и степень включенности здравоохранения в систему социальной поддержки населения.
Реформирование здравоохранения всегда проводится с прямым участием общества и средствами политического процесса. То, как реформируется здравоохранение, как правило, достаточно точно отражает действующие на данный момент в обществе социальные приоритеты. Надлежащим образом функционирующие системы здравоохранения имеются в тех государствах, для которых характерно высокое благосостояние граждан. Там государство может заботиться о здравоохранении в требуемых с его стороны объемах, а граждане способны вносить свой вклад в охрану собственного здоровья. Однако даже высокоразвитые страны уже не могут позволить себе предоставление значительных социальных гарантий населению и пересматривают социальные обязательства, суживая круг льгот в получении медицинской помощи как по ее видам, так и по контингентам, увеличивая долю доплаты со стороны населения за полученные медицинские услуги.
Нельзя сказать, что это приводит к действительному урезанию предоставляемых социальных льгот - речь идет только о сдерживании их роста. Более того, в ряде стран (Австралия, Великобритания, Канада, Франция) роль и место государственной власти в здравоохранении как регулятора не соответствующего экономическим возможностям роста затрат, наоборот, возрастает.
Полутора-двукратные перепады в затратах на здравоохранение на каждого жителя при равенстве показателей здоровья в отдельных странах свидетельствуют о значительной роли и способности государства сформировать такую систему, которая добивается наилучших показателей при минимальных затратах.

Острейшая необходимость сохранения здоровья нации требует сегодня скорейшей разработки продуманной, обоснованной и ответственной государственной политики в области охраны здоровья. При этом важнейшей задачей этой политики должно стать достижение каждым гражданином такого уровня здоровья, который позволит вести активный образ жизни при максимально возможной ее продолжительности. В соответствии с этим положением цель реформирования здравоохранения на данном этапе можно сформулировать следующим образом: удовлетворение потребностей населения в доступной профилактической и лечебной медицинской и лекарственной помощи с учетом реально существующей в стране экономической ситуации.
Успех реформирования здравоохранения, достижение приемлемого уровня медицинской помощи и показателей здоровья населения во многом определяются правильностью выбранной модели финансирования, адекватной социально-экономическим и политическим условиям.
Финансовое обеспечение здравоохранения в развитых странах осуществляется из различных источников: государственного бюджета, средств предприятий и взносов частных лиц. Основываясь на этом, выделяют следующие базовые модели финансирования здравоохранения [11, 27, 29]:
1. Государственная, основанная на бевериджевской концепции, финансируемая преимущественно (до 90%) из бюджетных источников (системы, финансируемые за счет налогообложения). Оплату медицинских услуг производят из основных доходов государства. Выделение финансирования на все осуществляемые услуги рассматривается как часть процесса планирования общих правительственных расходов. Примером реализации подобной модели является Великобритания.

2. Бюджетно-страховая, финансируемая за счет целевых взносов предпринимателей, трудящихся граждан (бисмарковская концепция) и субсидий государства (системы социального страхования). Медицинские услуги оплачиваются за счет вкладов в фонд здравоохранения. Самым простым видом вклада является взнос, вносимый как нанимателем, так и работником. Вклады основываются на платежеспособности, а доступ к услугам зависит от потребности. Медицинский фонд (или фонды), как правило, независим от государства, но действует в рамках законодательства. При социальном страховании гарантируется право на точно оговоренные виды услуг и устанавливаются такие доли вкладов и на таком уровне, которые дают гарантию ис-пользования такого права. Финансирование из внебюджетных фондов медицинского страхования преобладает в Германии (78%), Италии (87%), Франции (71%), Швеции (91%), Японии (73%).

3. Частнопредпринимательская, финансируемая за счет реализации платных медицинских услуг, а также за счет средств добровольного медицинского страхования. Страхуемое население выплачивает премию страховщику, сумма которой определяется ожидаемой средней стоимостью оказываемых им услуг, причем подверженные большему риску, платят больше. Прямая оплата услуг пациентами не относится ни к страхованию, ни к взаимоподдержке. Пациенты производят платежи в соответствии с тарифами за те услуги, которые им оказаны. Такая система действует в США, Израиле, Южной Корее, Нидерландах.
В большинстве стран Западной Европы используется бевериджевская модель системы здравоохранения. В то же время Германия, Австрия, Люксембург, Франция, Нидерланды и Бельгия остаются в системе страхования, основанной на второй базовой модели.
Уровень расходов на здравоохранение существенно зависит от возможностей страны, и доля финансирования здравоохранения варьирует от 5,3% валового национального продукта в Греции до 8% и более в Германии, Франции, Швеции и Нидерландах.
Более 100 лет в Германии совершенствуется система социального страхования, включающая в себя и обязательное медицинское страхование (ОМС). Немецкая система оказала огромное влияние на развитие обязательного социального страхования в развитых странах. Прежде всего это относится к страхованию на случай болезни. В Германии такой вид страхования существует с 1883 г., страхование от несчастных случаев - с 1884 г., пенсионное страхование, включая инвалидность - с 1889 г. Интересен опыт реформирования системы социального страхования в Восточной Германии. С 1991 г. больничные кассы восточных земель начали свою деятельность в соответствии с социальным законодательством ФРГ и в Договоре об объединении двух Германий был определен единый страховой взнос - 12,8% от дохода застрахованных. Но затем больничным кассам было предоставлено право самостоятельно устанавливать размер страхового взноса.
Система социального страхования Восточной Германии, как и других социалистических стран, представлявшая собой государственную монополию, быстро трансформировалась в социальное страхование, базирующееся на принципах социально ориентированной рыночной экономики. В Германии изначальнно сложилась публично-правовая система медицинского страхования, которая справляется со своими задачами достаточно автономно и независимо от государственного бюджета. В солидарно финансируемой системе медицинского страхования величина взносов соответствует степени состоятельности застрахованных (размеру их доходов), а услуги оказываются в соответствии с состоянием здоровья независимо от величины личных взносов каждого человека. Такая методика определения размера взносов обеспечивает солидарное выравнивание, в котором здоровые несут расходы за больных, молодые - за старых, одинокие - за семьи, а хорошо обеспеченные - за малоимущих.

Принцип солидарности дополняется принципом субсидиарности, с тем, чтобы застрахованный чувствовал собственную ответственность за свое здоровье, и организация деятельности страховых учреждений построена так, чтобы проблемы, по возможности, не решались без при-влечения самих застрахованных. Субсидиарность и солидарность обеспечивают во взаимодействии эффективную социальную защиту, не превышая границы возможностей как самих застрахованных, так и государства. Независимость от государства характеризуется, наряду с организационной самостоятельностью, ответственностью страховых служб за соблюдение интересов всех заинтересованных сторон. Эту ответственность разделяют застрахованные и платящие взносы работодатели. Надежное самоуправление предполагает организованное объединение усилий этих сторон (профсоюзы, союзы работодателей, объединения застрахованных). Государство же лишь определяет правовые рамки деятельности таких институтов, внутри которых представители застрахованных и/или работодателей сами в деталях решают вопросы медицинского страхования с помощью собрания представителей и исполнительного органа (правления). Надзор государства ограничивается контролем за соблюдением закона и правопорядка.
В медицинском страховании Германии имеется восемь различных видов больничных касс, каждому из которых соответствуют самостоятельные учреждения медицинского страхования. Это глубокое разветвление произошло на основе исторически обусловленных разграничительных критериев: по региональной компетенции различаются региональные больничные кассы, по производственной компетенции - производственные. Профессиональными признаками характеризуются больничные кассы союза ремесленников, сельские больничные кассы для фермеров и их работников, рабочие больничные кассы, объединяющие представителей некоторых рабочих профессий, больничные кассы для служащих, открытые для всех категорий служащих, морская больничная касса, объединяющая работающих на морских судах, федеральная горняцкая больничная касса для занятых в горнодобывающей промышленности.
Названные классификационные критерии являются результатом экономико-социального развития Германии и, вероятно, могут быть лишь частично перенесены на другое общество с другими социально-историческими и экономическими реалиями.
Финансирование здравоохранения обеспечивается на 60% взносами в фонды медицинского страхования, на 10% - средствами частного страхования, на 15% - государственными средствами за счет налогообложения и на 15% - личными средствами граждан.
Учреждение ОМС само принимает решения по расходам и доходам и обладает необходимой компетенцией по сбору взносов. Наделенное такими полномочиями медицинское страхование, в принципе, не зависит от государственных дотаций и наполнения госбюджета. Финансовая самостоятельность обеспечивает надежность планирования и равномерность предоставления ресурсов на нужды ОМС.
Объем предлагаемых услуг зависит от возможностей финансирования, хотя страхование должно обеспечить предоставление всех необходимых медицинских услуг в случае заболевания. Страховка включает, как минимум, основные медицинские услуги, такие как амбулаторное лечение и пребывание в стационаре. К набору основных услуг следует также отнести предоставление основных лекарственных, лечебных и вспомогательных средств, а также определенные услуги стоматолога и обеспечение медицинской реабилитации после тяжелых заболеваний или инвалидности. В зависимости от финансовых возможностей медицинский каталог может быть расширен за счет включения таких услуг, как:
- челюстно-ортопедическое лечение;
- зубное протезирование;
- специальные услуги по ранней диагностике и профилактике заболеваний и оздоровлению. Обширный и подробный каталог медицинских услуг, разработанный в системе ОМС Германии, является результатом длительного исторического процесса. Этот каталог постоянно пересматривается и приводится в соответствие с актуальными потребностями застрахованных. Принимаются действенные меры по контролю за постоянным расширением перечисленных в каталоге услуг и их экономичностью.
При одинаковом уровне предоставляемых медицинских услуг для членов одной больничной кассы назначается одинаковая ставка взносов с тем, чтобы каждый вносил соответствующий своим экономическим возможностям вклад в ее финансирование. При одинаковой в процентном отношении нагрузке достигается социально позитивный эффект перераспределения. Кроме того, данная система способствует выравниванию нагрузок на семейные бюджеты, так как члены семьи, обладающие собственным доходом, страхуются вместе с работающими. Чтобы поставить механизмы перераспределения в определенные рамки и не злоупотреблять солидарностью, назначается верхняя граница дохода, с которой начисляются взносы.
В Германии суммы взносов уплачиваются поровну застрахованными и работодателями, т.е. с помощью взносов на ОМС происходит выравнивание нагрузки на солидарное сообщество членов больничных касс с нагрузкой на экономику и личные доходы. Однако в период структурной перестройки возможно и другое квотирование. Важнейшей предпосылкой для эффективной работы механизмов ограничения издержек является прозрачность структуры доходов и расходов.
Гарантии предоставления лекарств и медицинских услуг обеспечиваются соответствующими организационными механизмами. Особое внимание уделяется отношениям между учреждениями ОМС и учреждениями, оказывающими медицинские услуги.

В Германии утвердился договорный принцип. В договорах в соответствии с правовыми рамками регулируются отдельные детали медицинского обслуживания, в частности такие, как:
- вид, объем, экономичность и качество предоставляемых услуг;
- вид и размер оплаты;
- порядок выставления счетов и контроля за отчетностью;
- обеспечение медицинского обслуживания по всей территории страны.
Опыт медицинского страхования показывает, что для обеспечения достаточного и недопущения избыточного медицинского обслуживания медицинское страхование должно иметь возможность оказывать влияние на планирование и перераспределение мощностей во всех отраслях медицины. Причинами серьезных экономических проблем в Германии являются практически неограниченная выдача разрешений на открытие частной врачебной практики и содержание слишком больших больниц.

Опыт медицинского страхования в Бельгии [5, 10, 18]. В Бельгии медицинское страхование граждан осуществляется в рамках системы социального обеспечения, одним из 5 разделов деятельности которой является страхование по болезни и инвалидности (остальные разделы - пособия по безработице, пенсионное обеспечение, пособия многодетным семьям, пособия по травмам на работе и пособия при профессиональных заболеваниях) и находящейся в ведении Министерства социального предвидения.
Управление и контроль за системой страхования по болезни и инвалидности осуществляется централизованно Национальным институтом по болезни и инвалидности (НИБИ).
Возглавляет НИБИ Генеральный совет, членами которого являются представители организаций работодателей, рабочих и служащих, страховых компаний, медицинских учреждений, а также врачи, фармацевты, средний медицинский персонал.
НИБИ состоит из 4 специализированных отделов, в т.ч. медицинского страхования, в состав которого входит медико-технический совет, устанавливающий номенклатуру услуг, подлежащих страховому возмещению, а также - относительную стоимость медицинских услуг, пособий, медицинского контроля услуг, возмещаемых страховыми компаниями, административного управления страховыми организациями. В Бельгии 5 страховых компаний и одна общественная организация (вспомогательная страховая касса) обеспечивают в соответствии с законом всю работу по обязательному страхованию. Каждый гражданин имеет право свободного выбора страховой компании. Больной имеет право свободного выбора врача и больницы. Христианская страховая компания охватывает 45,3% населения, социалистическая - 27%, профессиональная - 15,8%, независимая - 4,5%, либеральная - 6,6% и вспомогательная касса - 0,7%. Законом определены компетенция и права страховых компаний, система их организации и функционирования. Компании не имеют права распределять дивиденды, и при получении доходов последние должны инвестироваться в соответствии с социальным предназначением этих компаний. Министерство здравоохранения Бельгии определяет цели политики здравоохранения и устанавливает критерии и нормативы планирования больничных коек и приобретения сложного медицинского оборудования, равно как и критерии качества медицинской помощи.
В Министерстве здравоохранения сосредотачиваются все финансовые отчеты больниц, все эпикризы на выбывших из стационара больных в вице "Краткого клинического резюме" (ККР), сведения по медицинским кадрам и т.д. Финансирование обязательного медицинского страхования обеспечивается: социальными взносами - 55%; дотацией государства (для безработных, пенсионеров) - 40%; взносами пенсионеров - 2,55%; налогообложением на страхование автотранспорта - 2%. Социальный взнос образуется из взносов предприятий и взносов независимых работников. Для работников предприятий взнос работодателя составляет 3,80% от фонда заработной платы предприятия, взнос работника - 2,55% от его заработной платы. Работодатель вносит весь социальный взнос в Национальное бюро социального обеспечения (НБСО), куда также поступают дотации от государства. Затем НБСО перечисляет в НИБИ часть средств, предусмотренных для страхования по болезни и инвалидности.
Для независимых работников взнос составляет 3,3% от их доходов за последние 3 года. Для этой категории людей медицинское страхование покрывает только расходы, связанные с госпитализацией или проведением специальных методов обследования и лечения. Дети автоматически застрахованы страховкой одного из родителей.
Такая форма финансирования обеспечивает доступность медицинской помощи всему населению и соблюдение принципа солидарности людей с низкими и высокими доходами, равно как здоровых и больных, так как размер страхового взноса зависит только от уровня доходов и не связан с состоянием здоровья страхуемого.
Для амбулаторных больных в зависимости от степени их необходимости медикаменты разделены на 4 категории. Страховое возмещение для первой категории составляет 100%, для второй - 75%, для третьей - 50% и для четвертой - 40%. Лекарства, отнесенные к так называемой "комфортной" категории, не подлежат страховому возмещению, По закону НИБИ должен распределить взносы и дотации между различными страховыми компаниями в соответствии со взносами членов каждой компании. Однако такая система несправедлива, поскольку компания, члены которой имеют меньше доходов или чаще болеют, будет ущербной по сравнению с другими компаниями. По этой причине в настоящее время НИБИ распределяет финансы между медицинскими страховыми компаниями в соответствии с объемом медицинской помощи, оказанной членам каждой компании. Таким образом, страховые компании практически не несут никакой финансовой ответственности Механизм распределения ресурсов (страховых взносов) не входит в компетенцию страховых компаний. Следовательно, доходы и возможности страховых компаний определяются расходами, понесенными их клиентами, и, таким образом, они не заинтересованы в рациональном ограничении затрат на медицинскую помощь.

Финансирование медицинского персонала и больничных учреждений по фактически оказанным медицинским услугам и по койко-дню приводит к чрезмерным тратам на оборудование и неоправданному увеличению количества медицинских процедур, зачастую без учета показаний для пациента и только с целью увеличения доходов и амортизации фиксированных расходов. В частности, в Бельгии это привело к весьма значительному росту затрат на биохимические и рентгенологические исследования.
Во избежание безудержного роста расходов в стране было введено частичное бюджетное финансирование больниц. Однако пока бюджеты формируются преимущественно по принципу исторического подхода, без учета истинных потребностей учреждения. Таким образом, эта форма финансирования благоприятствует тем больницам, у которых в прошлом был чрезмерный расход ресурсов.

Руководство здравоохранением Австрии осуществляет Министерство здравоохранения и охраны окружающей среды, в компетенцию которого входит:
- формирование национальной политики в области здравоохранения;
- подготовка к утверждению в парламенте законопроектов по здравоохранению;
- подготовка и усовершенствование медицинского персонала;
- контроль за качеством медикаментов и соблюдение санитарных норм и правил;
- технический надзор за службами здравоохранения.

Планирование больничного обеспечения на федеральном уровне отсутствует.
Министерство не пользуется прямой властью в отношении местных служб здравоохранения, которые находятся в ведении местных органов управления. Правительства земель, в соответствии с Федеральной конституцией, пользуются весьма широкой автономией и несут полную ответственность за обеспечение населения лечебно-профилактической помощью. В то же время губернатор каждой земли отвечает за исполнение директив Министерства здравоохранения, в чем ему оказывает помощь Консультативный Совет по здравоохранению.
В рамках системы социального страхования существует три основных вида социальной защиты:
- собственно социальное страхование, средства которого складываются на трехсторонней основе из взносов застрахованных, работодателей и бюджетного финансирования;
- государственное социальное обеспечение определенных контингентов;
- социальная помощь, оказываемая на уровне земельного правительства.

Вопросы социального страхования, включающего страхование по болезни, от несчастных случаев и пенсионное страхование, входят в компетенцию федерального правительства.
Системой обязательного социального страхования охвачено около 90% населения.
Фонды социального страхования различны для работающих, служащих, работников сельского хозяйства и лиц, занимающихся мелким частным предпринимательством.
Обязательное социальное страхование является автоматическим требованием при занятии любой профессиональной деятельностью и обеспечивает охват страхованием на случай болезни, при несчастных случаях и пенсионное обеспечение.
Согласно закону "О виде деятельности", застрахованный не имеет права самостоятельного выбора и сразу прикрепляется к конкретному страховому фонду в зависимости от рода деятельности. При изменении профессии или территории проживания застрахованный автоматически переходит в соответствующий фонд.
Страховой взнос делится между работником и работодателем пополам. Процентная ставка взноса определена Законом и различна для работающих и служащих. Для служащих она составляет 6% (т.е. по 3% на работодателя и работающего); для рабочих - 8,6% (по 4,3%). Верхняя граница заработной платы, облагаемой этим налогом, - 39000 шиллингов (1 доллар США примерно равен 10 шиллингам), с 40-й тысячи взнос уже не платится.
Взносы перечисляются работодателем в территориальный фонд социального страхования, который затем осуществляет платежи на пенсионное страхование и страхование от несчастного случая.
Основополагающим принципом австрийской системы здравоохранения является право граждан на получение качественных медицинских услуг. Государственная система страхования здоровья обеспечивает медицинскими услугами всех работающих, пенсионеров, безработных, родственников работающих и лиц, находящихся под особой юрисдикцией (беженцы), т. е. практически всех граждан. Она включает неотложную медицинскую помощь, внебольничное и больничное обслуживание, а также социальную защиту населения. Уровень оказания медицинской помощи одинаков для всех граждан, но объем личных выплат различен в разных страховых организациях.
Почти все виды внебольничных услуг обеспечиваются национальной системой здравоохранения нуждающимся без дополнительной оплаты. Неотложная помощь гарантируется всем лицам, находящимся на территории Австрии.
Средства на здравоохранение распределяются главным образом через фонды страхования национальной системы страхования.
В 1990 г. средства медицинского страхования складывались из страховых взносов (88%), федеральных взносов (1%) и других источников финансирования (11%).
Внебольничная помощь оказывается врачами общей практики, имеющими контракты с сис-темой социального страхования. Процент компенсации рассчитывается в каждом случае службой социального страхования. Ставки компенсации оговариваются в соглашениях, подписываемых с врачами общей практики и частнопрактикующими врачами службой социального страхования.
В помощь по заболеванию входят лечение (врачебная помощь, лекарственное обеспечение, вспомогательные средства), уход в медицинском учреждении, уход на дому.
При приобретении лекарств по рецепту застрахованный платит лично 34 шиллинга за каждую упаковку, а разница стоимости оплачивается фондом страхования, в договорных отношениях с фондами состоят 9580 аптек. стационарная помощь оказывается населению в больницах различного уровня, в зависимости от которого изменяется и объем специализированной помощи. Существуют три уровня оказания стационарной медицинской помощи: уровень общины, земли и университетские клиники. Больницы общин создаются для обслуживания территорий с населением 50-90 тыс. человек. В них имеются отделения терапии, хирургии, педиатрии, гинекологии и родильное отделение.
Больницы земельного уровня создаются для территорий с населением 250-300 тыс., а университетские клиники - 1 млн человек.
Объем лечебно-диагностических мероприятий и хирургических вмешательств в стационарах одного уровня, как правило, одинаков. Стоимость лечения не зависит от профиля отделения больницы, но различна для каждого из уровней. Оплата госпитализаций осуществляется по числу дней, проведенных пациентом в стационаре. Часть этой стоимости не компенсируется системой социального страхования и выплачивается самим пациентом.
Большинство больниц работают с дефицитом бюджета, который ежегодно восполняется через фонды федерального бюджета.
Большее финансирование получают государственные больницы по сравнению с частными, стационары хирургического профиля по сравнению с терапевтическими и т.д.
На основании закона о создании Объединенного Фонда больниц (1978 г.) Федеральное правительство и правительства земель, общины и учреждения социального страхования направляют в Фонд средства для предоставления больницам субсидий, предназначенных на покрытие оперативных и дополнительных расходов.
В Объединенном Фонде сосредоточено до 15% средств, необходимых для оказания больничной помощи населению страны. Эти средства используются для развития стационаров тех территорий, где их недостаточно, для приобретения диагностического оборудования и оказания медицинской помощи престарелым.
Кроме того, за счет этих средств частично финансируется программа Федерального министерства здравоохранения по созданию специальных отделений или разделению стационаров для лечения больных с острыми, хроническими заболеваниями и длительно болеющих.
Добровольное социальное страхование, как и обязательное, включает в себя страхование на случай болезни, от несчастных случаев, пенсионное страхование. Кроме этого осуществляется страхование родителей для получения длительного отпуска по воспитанию ребенка до 4-летнего возраста. Существуют три основных варианта добровольного медицинского страхования.
Первый и наиболее исчерпывающий - полное покрытие всех больничных расходов. Такой вариант страхования имеют 14% населения.
Второй вариант заключается в оплате больничных услуг по дням госпитализации. Такой тип страхования у 22,8% австрийцев.
Внебольничное обслуживание в планы добровольного страхования практически не включается, и этим типом страхования пользуютсятолько 1,2% жителей.
При добровольном страховании взносы выплачиваются из личных доходов. Добровольное страхование предоставляет пациенту право выбора больницы для лечения и покрывает медицинские расходы на неотложную помощь и стационарное лечение острых и хронических заболеваний. Компенсации расходов добровольного страхования составляют треть общих расходов на здравоохранение.
Общие расходы на здравоохранение в Австрии составили 8,2% от валового национального продукта. ВНП в $ США на душу составляет 28110. На оказание медицинской помощи одному человеку расходуется 1124 доллара.

За последние 20 лет в стране существенно увеличилось число врачей. Врачи общей практики составляли 32%, врачи-специалисты - 45% и стажеры - 23%. Обеспеченность больничными койками составляет 10,7 на 1000 человек, а средняя продолжительность пребывания в больнице - 12,9 дня. Конституция Финляндии не содержит законоположений о здоровье, однако считается, что общество обязано заботиться об организации должного медицинского обслуживания.
Законом "О народном здравоохранении" (1972 г.) определено основное направление политики здравоохранения - развитие внебольничной лечебно-профилактической помощи, а также достижение равенства населения в региональном и социальном разрезе в отношении распределения ресурсов. Законом введен порядок обязательного планирования на местах и распределения государственной доли участия в расходах на организацию медицинского обслуживания. Государственные ресурсы целенаправленно концентрируются для решения приоритетных задач.
За организацию медицинского обслуживания отвечают в основном коммуны. Они неодинаковы по величине территории и численности населения (но обязанности у них одни и те же). Законом им дано право самостоятельно (или на кооперативной основе) создавать объединения медицинского обслуживания населения (центры здоровья) на базе существующих учреждений здравоохранения, таких как женские и детские консультации, врачебные пункты, клинические лаборатории, местные больницы и диспансеры и т.п., с необходимой доукомплектацией. Деятельность такого центра регламентируется утвержденным годовым планом коммуны. Центр здоровья в своих амбулаторных или всех расходов на здравоохранение за счет средств, собираемых в виде местных налогов. Доля средств фонда обязательного страхования на случай болезни равна 12%, т.е. доля общественного сектора финансирования здравоохранения составляет 77%.

В 1960 г. в Финляндии принят Закон о всеобщем обязательном страховании на случай болезни. Страховые взносы работодателей и средства граждан, а также коммун вместе с государственными бюджетными ассигнованиями образуют фонд социального страхования. Обязательным страхованием на случай болезни охвачено все население страны. Страхованием обеспечиваются средства к существованию во время болезни и компенсируются расходы на лекарства и услуги частнопрактикующего врача.
Дополняет систему общественного здравоохранения Финляндии частный сектор оказания медицинской помощи. Прежде всего это амбулаторно-поликлиническое обслуживание, особенно специализированное. Оказание доврачебной помощи взрослому населению также в основном обеспечивают частнопрактикующие врачи. Кроме того, в рамках деятельности службы обязательной гигиены труда крупные предприятия часто создают свои собственные медпункты с обслуживанием работников в объеме большем, чем предусмотрено законом. Социальное страхование возмещает предприятиям 50% расходов на содер-жание медпункта.. Часть затрат на обслуживание в частнопрактикующем секторе (35% ) возмещается пациенту социальным страхованием.
Расходы на здравоохранение в Швеции покрываются из общественных фондов примерно на 90%. Частные фонды принимают незначительное участие в финансировании здравоохранения страны. В 1982 г. они покрывали 9% расходов на охрану здоровья населения, к 1990 г. доля их участия возросла приблизительно до 11% . Частная практика в Швеции никогда не запрещалась, но спрос на нее был невелик и отмечался только среди наиболее обеспеченных жителей крупных городов.
Больничное обслуживание, которое в Швеции развито наиболее широко, полностью бесплатно для населения. Плата взимается лишь за некоторые виды амбулаторного обслуживания, но она всегда была невелика, что практически сняло какие-либо финансовые ограничения доступа к медицинским службам. В 1955 г. в Швеции была начата программа медицинского страхования, которая к 1962 г. охватила все население. Общественные фонды управляются страховыми органами, которые возмещают затраты пациентов на посещение врачей, в том числе и частных, на 75%, и строят свои отношения с медицинскими учреждениями и специалистами на контрактной основе [30].

Шведская система здравоохранения в значительной мере децентрализована. На высшем правительственном уровне Министерством здравоохранения и социального обеспечения определяются стратегия и общее планирование развития здравоохранения, а Национальный совет здравоохранения и благосостояния определяет и контролирует работу служб здравоохранения в масштабах всей страны. На местах каждый совет округа обеспечивает медико-санитарное обслуживание всех проживающих на территории данного округа. Он является собственником всех государственных медицинских учреждений округа и держателем финансовых средств, которые распределяет между ними.
Средства, находящиеся в распоряжении совета округа, складываются примерно на 70% из налоговых поступлений и на 20% из государственных субсидий, остальное - прочие поступления (плата пациентов за услуги, возмещение затрат от муниципалитета на пациентов, которые должны оставаться в больницах после лечения, доход от недвижимого имущества) [30]. Про-цент взимаемого налога определяется советом округа (хотя парламентские решения 1991-1993 гг. препятствуют его завышению). Налоговые сборы зависят во многом от зарплаты и занятости населения, а следовательно, от общего экономического положения в стране.
Получаемые советом округа государственные ассигнования включают субсидии по уравниванию налогов (с учетом различий в численности и составе населения разных округов), возмещение из средств медицинского страхования и специальные целевые государственные субсидии (в 1993 г. некоторые из них ликвидированы). Совет округа отвечает также за работу общественного транспорта и состояние образования, но примерно 75% его расходов связано с медико-санитарной помощью.
С конца 80-х - начала 90-х гг. ухудшилось положение с финансовыми ресурсами во всех советах округов при росте потребности и расходов на здравоохранение, поэтому понадобились дополнительные ассигнования со стороны правительства, чтобы несколько смягчить положение.
Назрела необходимость реформ в области финансирования и организации медицинского обслуживания. В порядке эксперимента изменили систему оплаты труда медицинского персонала, поставив ее в зависимость от числа и качества оказанных населению услуг; предоставили больным право выбора врача, приняли ряд мер с целью укрепления ПМСП и усиления ее роли в охране здоровья населения. Поскольку здравоохранение Швеции по международным стандартам оценивается достаточно высоко, задачей реформы является создание наилучших возможностей для использования и развития имеющихся ресурсов.

Для анализа и оценки были отобраны 3 модели, отвечающие двум руководящим принципам - принципу равенства, понимаемого как равный доступ к службам здравоохранения, и принципу использования общественных фондов как основного источника финансирования.
Модели медицинского страхования эксперты ВООЗ оценивали по следующим 10 критериям: обеспечение хорошего здоровья для всех; качество и доступность медицинского обслуживания; свобода выбора поставщика медицинской помощи; отсутствие строгих препон для занятий медицинской практикой и наличие конкуренции; влияние общественности; сотрудничество с другими секторами; контроль за расходами и финансовая эффективность; централизованный контроль и оценка; способность к обновлению и развитию; административные затраты.
Оценивая модели, эксперты опиралась как на национальный опыт, так и на опыт других стран, в особенности Великобритании и США, где практикуются отдельные элементы этих моделей, поэтому