Провокация страха. Социальная фобия.

"Больше всего на свете, - рассказывает пациент М., - я страдаю оттого, что начинаю сильно нервничать, когда нахожусь рядом с другими людьми, в особенности, если мне приходится оказываться в центре их внимания. Я представляю, как эти люди сейчас критикуют мою дикцию, сбивчивую речь, манеру одеваться, и немедленно краснею. Я знаю заранее, что все будет именно так. Уже давно перед тем, как мне предстоит оказываться в таких ситуациях, я привык использовать спиртное, - только оно помогает мне на какое-то время. Но ведь это не жизнь, если ты не можешь расслабиться, пока не выпьешь. До недавнего времени, пока я не прочел о социофобии, я думал, что просто постепенно становлюсь алкоголиком. А теперь понял, что моя проблема со спиртным - следствие болезни, которую научились лечить. Помогите мне справиться с ней!"

История весьма типичная для человека, страдающего болезнью под названием "социофобия".

Этот термин появился в психиатрическом лексиконе еще в начале 60-х годов, но заниматься социальной фобией всерьез начали только в последнее десятилетие. О значимости проблемы, связанной с этим вошедшим во все последние медицинские классификации заболеванием, свидетельствует хотя бы тот факт, что при Всемирной ассоциации психиатров (ВАП) уже не один год существуег специальная проблемная группа. В ее состав входят весьма именитые ученые, и масштабы проводимых ими исследований постоянно увеличиваются.

Информация о социофобии и современных методах ее лечения появилась в России только 3-4 года назад, и первые же наши попытки популяризировать ее при помощи прессы вызвали неожиданно большой приток пациентов. Оказалось, что для этих людей социальная фобия - отнюдь не очередная новомодная западная "заморочка" из числа тех, которым по старой русской привычке мы любим безропотно следовать, чтобы "соответствовать уровню".

Пациенты, обращавшиеся в Московский городской психоэндокринологический центр, рассказывали о своих многолетних страхах и страданиях, в особенности связанных с тем, что им, даже живущим в крупных городах, решительно негде было получить помощь. Их состояние рассматривалось врачами либо как природная робость, либо как невроз или что-то в этом роде. Лечение в большинстве своем ограничивалось достаточно рутинным, можно сказать, шаблонным назначением транквилизаторов и психотерапии. Последняя чаще всего сводилась к убеждениям ("не обращайте внимания", "возьмите себя в руки"...), а также к гипнозу, аутогенной тренировке и т.п. Неэффективность подобных усилий быстро и надолго отбивала у большинства больных охоту обращаться за медицинской помощью вообще.

Итак, что же такое социальная фобия с точки зрения современной психиатрии?

Вот как характеризуются больные социофобией в клиническом обзоре ВАП (1996 г.): "Лица, страдающие социофобией, испытывают неадекватный страх негативной оценки со стороны окружающих в целом ряде ситуаций социального взаимодействия. В ситуации, вызывающей страх, у них часто возникает тревога и отмечаются ее соматические проявления. Некоторые люди, страдающие социофобией, не предъявляют соматических жалоб, однако испытывают сильную неловкость, страх и опасения.

Ситуациями, наиболее часто провоцирующими страх, являются те, в которых больным приходится: знакомиться, общаться с начальством или вышестоящими лицами, говорить по телефону, принимать посетителей, делать что-либо в присутствии других (например, принимать пищу или что-нибудь писать), становиться объектом подшучивания, выступать перед аудиторией.

Наиболее частые соматические проявления страха - сердцебиение, дрожь, потливость, напряжение мышц, чувство жара или холода и головная боль".

Думается, что сам по себе термин "социофобия" все-таки не совсем удачен. Дословно он переводится как "страх перед обществом", а в данном случае это не совсем так. Порой, даже совсем не так! Проблемы здесь гораздо более специфичны. Больной с социофобией боится не просто толпы или конкретных людей, он боится определенных социально значимых для него ситуаций. Такой человек страшится, что его неправильно поймут, осудят, начнут критиковать или обсуждать за спиной его личные качества. Он особенно боится предстать перед другими людьми смущенным и униженным и, как следствие, начинает избегать самих ситуаций, которые этот страх провоцируют. Так называемое "избегающее поведение" представляет собой одну из главных характеристик социофобии.

Это обусловливает, по меньшей мере, еще две весьма серьезные проблемы. Во-первых, человек, страдающий социофобией, имеет гораздо меньше шансов получить хорошее образование и приличную работу, что, в свою очередь, ведет к усилению у него чувства вины, внутренней тревоги и страхов. Во-вторых, такой человек начинает использовать всевозможные "избегающие стратегии", среди которых одной из главных является, как видно в приведенном выше примере, прием алкоголя и других психоактивных веществ. Давая лишь кратковременную иллюзию свободы от болезни, это, разумеется, никак не способствует налаживанию общественных связей, которые у таких больных и без того оставляют желать лучшего.

Считается, что социальная фобия не делает различия между полами и социальными слоями. Однако наш опыт показывает: чаще всего данная патология встречается у одиноких и малообеспеченных людей. Страдающие социофобией мужчины и женщины отличаются друг от друга не столько проявлением болезни, сколько предпочтением разных избегающих стратегий. Если представители сильного пола в качестве "лекарства" чаще используют алкоголь, то женщины предпочитают при первой же возможности податься в домохозяйки, в результате чего имеют меньший шанс все-таки попасть в поле зрения специалистов.

Современные статистические данные свидетельствуют о том, что в разные периоды жизни социальная фобия поражает, по меньшей мере, каждого десятого человека. В мире ее суммарная распространенность колеблется от 9,6% до 16%. Лечение же получают менее 25% этих больных, да и то большей частью, увы, терапия назначается неправильно.

Очень ранний возраст начала - еще одна характерная черта этого заболевания. Около 40% случаев социальной фобии начинается до 10-летнего возраста, а 95% - до 20 лет. Особенно тяжело первые проявления социофобии переживают школьники, ведь школа - подчас первое реальное столкновение с моделью "общества чужих", адаптироваться к требованиям которого ресурсов хватает далеко не у каждого ребенка. Естественно, трудностей в процессе обучения у ребенка с социофобией будет гораздо больше, чем у обычного школьника. Примерно 40% страдающих социофобией детей вообще отказываются от посещения школы из-за возникающего у них чувства тревоги. Обследование детей, отказывающихся посещать школу, показало, что не менее 30% из них страдают социальной фобией. Надо ли говорить, какие последствия возможны во взрослой жизни, если ребенок так и не овладел механизмами социальных взаимодействий?

Социальная фобия характеризуется также всевозможными побочно возникающими психопатологическими состояниями. Врачи называют их коморбидными, то есть связанными с болезнью. В большинстве случаев симптомы социофобии предшествуют симптомам коморбидных состояний. Исследователи ВАП установили, что социальная фобия является первичной патологией у 70,9% людей с коморбидной депрессией, у 76,7% - с коморбидной наркоманией и у 85% - с коморбидным алкоголизмом. Эти показатели - еще один довод в пользу необходимости как можно более раннего выявления и лечения социофобии с целью предупреждения развития наиболее часто встречающихся при этом видов патологии. Среди них преобладают простые фобии - 59%, агорафобия (боязнь открытых пространств) - 44,9%, алкоголизм - 17%, злоупотребление лекарствами - 17%. Замечено также, что существует тесная связь между социальной фобией и последующим развитием расстройства питания, например ожирения.

Страдающие социофобией и коморбидными состояниями больные, разумеется, находятся в более сложном положении, чем те, у кого имеется неосложненная форма этого заболевания. Так, вероятность попытки самоубийства в течение жизни у больных с коморбидной социальной фобией в 5,73 раза выше, чем у больных с такой патологией в целом. Наиболее частая проблема, связанная с коморбидными состояниями, заключается в том, что хотя начало развития социофобии предшествует возникновению любого из них, больные чаще получают лечение именно по поводу вторичного заболевания: тревожного расстройства (34,6% случаев), депрессии (42,3%) или панического расстройства (19,2%). Все это снижает качество оказываемой помощи, и пациенты с коморбидной социофобией в большей степени инвалидизируются, чем пациенты с неосложненным заболеванием.

Если оценивать рассматриваемую проблему с позиций психоанализа, можно утверждать, что именно первые дни и месяцы жизни ребенка могут стать критическими, а при неблагоприятном стечении обстоятельств создать основу для будущей социальной фобии. В процессе проведения психотерапии мы неоднократно убеждались в отсутствии достаточного тепла и заботы у таких больных в раннем детстве. Причем речь идет не столько о количестве, сколько о качестве этого тепла. Доказано, что ребенок не просто нуждается в матери как в некой теплой живой грелке, дающей ему молоко и меняющей пеленки. Ему нужна не какая-то идеальная, а достаточно хорошая именно для него мать, ведь поначалу она и только она для него модель всего мира! Термин "достаточно хорошая мать" был введен одним из классиков современного психоанализа, британцем Д. Винникоттом и означает следующее: мать, берущая ребенка на руки, должна обязательно активно общаться с ним, разговаривать ласковым голосом, поглаживая, даже если очень устала. И непременно улыбаться, ведь младенец тоже улыбается при этом. Такой обмен эмоциями мы называем "социальная улыбка". Младенцу он необходим так же, как молоко. Именно благодаря такому нехитрому набору ощущений ребенок получает очень важное для себя подтверждение, что мир, в который он пришел, принимает и приветствует его.

Если же ребенок недополучает всего этого, он начинает проявлять беспокойство, тревогу, ему становится хуже физически, а мир вокруг он начинает видеть более угрожающим и враждебным. Можно предположить, что именно в этом сосредоточено ядро будущей социальной фобии. Проблема усугубляется, если ребенка рано отдают в ясли, детский сад или мать передоверяет заботу о нем кому-то другому, пусть даже близкому человеку - стресс неизбежен. Страшный момент первого расставания с матерью сопровождается первым реальным страхом перед обществом, которое в любой момент может отнять ее навсегда. В дальнейшем этот страх становится бессознательным. Он может проявляться снова и снова, когда такой человек, уже даже став взрослым, сталкивается с угрозой разрыва с любимой, возможностью лишиться работы или др.

У одного пациента, с детства страдающего социофобией, в последнее время страхи приобрели новое очертание, хотя прежде они касались главным образом публичных выступлений. Теперь человек стал бояться закрывающихся дверей вагона метро и спуска по эскалатору (подъем дается ему безболезненно). Пациенту кажется, что именно в эти минуты у него может произойти непроизвольное опорожнение кишечника или мочевого пузыря. Всякий раз, когда он думает об этом, вooбpaжeние рисует картины, в которых он видит надменно-насмешливую реакцию пассажиров.

Сам пациент объясняет этот страх разрывом с любимой девушкой, поскольку последнее объяснение с ней произошло в метро, она сказала, что не хочет больше его видеть, вошла в вагон, двери закрылись, и она уехала.

Вроде бы, причина страха ясна? Отнюдь. Подобные ситуации, провоцирующие проявления эмоционального срыва, как правило, не являются его причиной, скорее - поводом. Чаще всего они оказываются просто "новой редакцией" того или иного детского переживания, отыскать и, по образному выражению одного пациента, "расколдовать" которое помогает психоаналитическая техника.

Так оказалось и в этом случае. Выяснилось, что когда пациенту был год, его мама, до этого ни на один день и даже час не оставлявшая ребенка без внимания, вынуждена была выйти на работу. Сына перепоручили любящим бабушке и дедушке, жившим вместе. В первый день выхода на работу матери мальчик растолкал домочадцев, кинулся на лестничную площадку за удаляющейся матерью, но остановить ее не успел. Последнее, что запомнилось - закрывающиеся двери лифта. Позже все, разумеется, наладилось, но след в душе ребенка, как выяснилось позднее, оказался достаточно глубоким и болезненным.

Итак, в жизнь ребенка и его устоявшиеся отношения с матерью (мы используем при этом термин "любимый объект") впервые вмешивается общество (социум). В нашем примере социум символизируют поначалу бабушка и дедушка. Именно их, "разлучников", видит перед собой малыш в горестный момент расставания с мамой, уходящей на работу ("вдруг, навсегда?"). Вроде, они свои, но все равно, они - не мать, они другие. И кто знает, как они поведут себя? Вдруг, как в снах или сказках, они каким-то волшебным образом превратятся в злых колдунов? Вдруг они захотят уничтожить ребенка, а помочь ему будет некому, ведь мамы нет рядом? А вдруг эти люди, которых так много видел ребенок за пределами дома, уничтожат его мать?

Так мир вокруг наполняется для ребенка угрозой. В душе укореняется глубокий, животный страх. И так устроена человеческая психика, что, уменьшая порождаемое при этом внутреннее напряжение, она применяет всевозможные защитные механизмы. Одним из главных и самых древних в эволюционном смысле среди них является проекция, еще в начале века описанная Фрейдом. Ее суть, говоря словами создателя психоанализа, состоит в том, что субъект "принимает те объекты, которые служат источниками удовольствия, и отторгает все то, что становится внутренним источником неудовольствия". Сам по себе этот механизм, как подчеркивал Фрейд, совершенно нормален, только в случае болезни человеческая психика начинает эксплуатировать его сверх всякой меры. Борясь с мучительным внутренним дискомфортом, такой человек пытается освободиться от него, проецируя все связанное с ним вовне, в частности, занимаясь построением, по определению Фрейда, "сверхъестественной реальности, которая должна быть вновь преобразована наукой в психологию бессознательного". В нашем примере "враждебное" общество стало для пациента своеобразным контейнером, куда он предпочитает складывать все негативное, свойственное скорее ему самому. И до тех пор, пока при помощи психотерапии такой пациент не придет к осознанию этого, вряд ли можно будет добиться улучшения, какие лекарства ему ни назначай.

Подобный подход был привнесен в психотерапевтическую практику и уже второе столетие используется во всем мире. Его применение при неврозах, некоторых видах депрессии часто позволяет добиться стойкого лечебного эффекта. По значимости научных достижений психоанализ Фрейда в психиатрии ставят в один ряд с учением Дарвина и открытием психотропных лекарственных средств.

Увы, сам по себе этот метод при лечении социофобии оказывается неэффективным, что показывают многочисленные клинико-социологические исследования. Так же неэффективным в отношении этого заболевания оказывается и изолированное применение психотропных средств. Это еще одно из проявлений "коварства" социофобии. Мучительным страхам может более или менее успешно противостоять только комплексное лечение, включающее длительное (не менее 6-7 месяцев) применение психотропных средств, психотерапии и мероприятий по социальной реабилитации.

Несколько слов о лекарственном лечении социальной фобии. Несмотря на то, что до сих пор страдающим ею больным чаще всего назначают обычные транквилизаторы (реланиум, тазепам) и антидепрессанты (амитриптилин), они практически неэффективны. В немалой мере это связано с неправильной диагностикой социофобии и, как следствие, неверной терапевтической стратегией. В определенной мере здесь могут быть эффективны некоторые из антидепрессантов последнего поколения - обратимые ингибиторы моноаминоксидазы и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Они достаточно безопасны и хорошо переносятся. Лечение сопровождается активными психотерапевтическими и социально-реабилитационными мероприятиями. Но даже при соблюдении всех перечисленных условий достаточно высокой (около 50%) остается частота рецидивирования.

И все же, какими бы тяжелыми ни были нарушения, связанные с социофобией, их можно предотвратить или ослабить. Раннее начало лечения - лучший залог успеха. Бесспорными показаниями к лечению являются выраженные психосоциальные расстройства: невозможность из-за страхов продолжать учебу, работу, формировать устойчивые социальные связи и т.п. При этом больной должен знать как можно больше о природе своего заболевания, способах его лечения, видеть лечебную перспективу и понимать необходимость активного сотрудничества с врачом. Задача врача - настроить больного на долгую и кропотливую работу.

Успех непременно придет